Doel van het protocol
Het bevorderen van goede, kwalitatieve en gestructureerde zorg en behandeling voor COPD patiënten, afgestemd op de behoeften van de individuele patiënt.
Dit protocol bevat de werkafspraken voor de diagnostische fase en betreft dus patiënten waarbij er een vermoeden bestaat dat hij/zij COPD heeft, op basis van gepresenteerde klachten.
In de praktijk vindt geen structurele screening bij symptoomvrije patiënten plaats.
Achtergrondinformatie
COPD is een verzamelnaam voor longaandoeningen met een luchtwegobstructie die niet (volledig) reversibel is.
Naast longklachten zoals benauwdheid en kortademigheid, kan COPD ook zorgen voor een verminderde spiermassa, gewichtsverlies en uiteindelijk pulmonale hypertensie.
COPD is een chronische ziekte, waardoor genezing niet mogelijk is. De zorg bestaat dan ook uit vermindering van de ziektelast en klachten, om verergering te voorkomen.
De ernst van COPD wordt meestal weergegeven in een GOLD-stadium (zie tabel). Daarnaast kijken we in de praktijk ook naar de subjectieve klachten, beperkingen in het dagelijks functioneren en problemen in de kwaliteit van leven. Dit wordt gedaan tijdens de anamnese en met vragenlijsten (zoals CCQ en MRC). Ook wordt het gewicht gemeten en BMI berekend.
Ernst stadia COPD volgens GOLD
Gold stadium
Fev1 (voorspelde waarde)
Bij een FER met een z-score <-1,64
I Licht
>80%
II Matig
50-80%
III Ernstig
30-50%
IV Zeer ernstig
<30% (of <50% bij aanwezigheid van longfalen)
Werkinstructie praktijk - diagnostiekfase
Stap 1 Huisarts: - HA stelt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek (mate van kortademigheid, inspectie, ademhalingsfrequentie en gebruik van hulpademhalingsspieren en de inademingsstand van de borstkas, auscultatie hart en longen, bij ernstige dyspnoe: RR en hartfrequentie) een werkdiagnose. - Bij vermoeden van een obstructieve longaandoening verwijst de HA patiënt door naar POH voor verdere anamnese en diagnostiek (waaronder spirometrie).
Stap 2 POH: De POH neemt een uitgebreide anamnese af, gebruik onderzoek 2 diagnostiek astma/ copd/ dyspnoe.
Inhoud eerste consult voor diagnostiek:
- Inventarisatie en ervaring klachten m.b.v. CCQ en evt. RIQ-Mon-10 (vragenlijst hinder en beperkingen) en dyspnoescore MRC. - Bepaling gewicht, lengte en BMI, inventarisatie voedingstoestand (vragen naar eetlust e.d.). - Uitvoeren spirometrie, zie hiervoor protocol Longfunctieonderzoek.
- Bespreken risicofactoren (roken/soort beroep). Aandacht geven aan stoppen met roken (indien nodig). Indien patiënt rookt, jaarlijks actief stopadvies geven (na toestemming patiënt) en in dossier noteren (parameter: advies stoppen met roken gegeven).
Stap 3 Vervolgactie: POH bespreekt bevindingen en uitslag spirometrie met HA. Op basis hiervan wordt door HA diagnose gesteld. Diagnose COPD -> actie: scharnierconsult bij HA. Mogelijk COPD -> actie: HA bepaalt of spirometrie na 6 wk moet worden herhaald of dat andere actie nodig is.
Geen COPD -> actie: HA bepaalt verder beleid.
In deze fase moet het zorgaanbod (behandelplan) van de praktijk voor de patiënt duidelijk zijn.
-> POH laat patiënt afspraak maken bij HA voor scharnierconsult en voorstel en uitleg vervolgbeleid (zie inhoud scharnierconsult).
Het doel is om samen met de patiënt de behoefte aan zorg en vervolg af te spreken en te verwerken. Samen met de patiënt wordt afgesproken of de patiënt wil deelnemen aan ketenzorg. Indien ja, dan wordt de patiënt aangemeld in het KIS PortaVita.
Stap 4 Huisarts - scharnierconsult: Inhoud scharnierconsult door HA (na anamnese door POH): - Bespreken van diagnose, ernst aandoening, co-morbiditeit, medicatiebeleid. - Bespreken impact van aandoening en de inhoud van de behandeling/organisatie zorgproces COPD in praktijk. - Zorgaanbod van praktijk noemen (incl. mogelijkheid doorverwijzing naar fysio en diëtist). - Inventariseren behoefte patiënt m.b.t. aantal vervolgcontroles COPD.
Stap 5
Zie protocol zorg aan COPD patiënten - behandelfase.
Registratie: Wanneer de diagnose COPD door HA is gesteld, wordt een nieuwe episode COPD aangemaakt onder ICPC R95, of de episode met klachten wordt gewijzigd. Tijdens het consult bij POH wordt gebruik gemaakt van onderzoek: 2 diagnostiek astma/ copd/ dyspnoe
Schema zorgproces COPD
Stap 1 diagnostiekfase Patiënt met luchtwegklachten (hoesten en dyspnoe) komt bij HA op SU HA stelt werkdiagnose, stuurt door naar POH
Stap 2 diagnostiekfase Consult bij POH voor diagnostiek: POH neemt anamnese af en doet spirometrie. Voorlopige diagnose wordt gesteld
Stap 3 diagnostiekfase POH bespreekt bevindingen met HA. Diagnose COPD wordt gesteld óf er is sprake van mogelijk COPD óf geen COPD POH laat patiënt afspraak maken bij HA voor scharnierconsult
Stap 4 diagnostiekfase Scharnierconsult bij HA HA bespreekt de diagnose (COPD), zorgaanbod en vervolg van behandeling
Stap 5 behandelfase Vervolg: behandelfase door HA en POH, plannen controles Inzetten medicatie, POH geeft voorlichting en advies Zelfmanagement van patiënt vergroten
Doel van het protocol
Het bevorderen van goede, kwalitatieve en gestructureerde zorg en behandeling voor COPD patiënten, afgestemd op de behoeften van de individuele patiënt.
Dit protocol bevat de werkafspraken voor de diagnostische fase en betreft dus patiënten waarbij er een vermoeden bestaat dat hij/zij COPD heeft, op basis van gepresenteerde klachten.
In de praktijk vindt geen structurele screening bij symptoomvrije patiënten plaats.
Achtergrondinformatie
COPD is een verzamelnaam voor longaandoeningen met een luchtwegobstructie die niet (volledig) reversibel is.
Naast longklachten zoals benauwdheid en kortademigheid, kan COPD ook zorgen voor een verminderde spiermassa, gewichtsverlies en uiteindelijk pulmonale hypertensie.
COPD is een chronische ziekte, waardoor genezing niet mogelijk is. De zorg bestaat dan ook uit vermindering van de ziektelast en klachten, om verergering te voorkomen.
De ernst van COPD wordt meestal weergegeven in een GOLD-stadium (zie tabel). Daarnaast kijken we in de praktijk ook naar de subjectieve klachten, beperkingen in het dagelijks functioneren en problemen in de kwaliteit van leven. Dit wordt gedaan tijdens de anamnese en met vragenlijsten (zoals CCQ en MRC). Ook wordt het gewicht gemeten en BMI berekend.
Ernst stadia COPD volgens GOLD
Bij een FER met een z-score <-1,64
Werkinstructie praktijk - diagnostiekfase
Stap 1
Huisarts:
- HA stelt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek (mate van kortademigheid, inspectie, ademhalingsfrequentie en gebruik van hulpademhalingsspieren en de inademingsstand van de borstkas, auscultatie hart en longen, bij ernstige dyspnoe: RR en hartfrequentie) een werkdiagnose.
- Bij vermoeden van een obstructieve longaandoening verwijst de HA patiënt door naar POH voor verdere anamnese en diagnostiek (waaronder spirometrie).
Stap 2
POH:
De POH neemt een uitgebreide anamnese af, gebruik onderzoek 2 diagnostiek astma/ copd/ dyspnoe.
Inhoud eerste consult voor diagnostiek:
- Inventarisatie en ervaring klachten m.b.v. CCQ en evt. RIQ-Mon-10 (vragenlijst hinder en beperkingen) en dyspnoescore MRC.
- Bepaling gewicht, lengte en BMI, inventarisatie voedingstoestand (vragen naar eetlust e.d.).
- Uitvoeren spirometrie, zie hiervoor protocol Longfunctieonderzoek.
- Bespreken risicofactoren (roken/soort beroep). Aandacht geven aan stoppen met roken (indien nodig). Indien patiënt rookt, jaarlijks actief stopadvies geven (na toestemming patiënt) en in dossier noteren (parameter: advies stoppen met roken gegeven).
Stap 3
Vervolgactie: POH bespreekt bevindingen en uitslag spirometrie met HA. Op basis hiervan wordt door HA diagnose gesteld.
Diagnose COPD -> actie: scharnierconsult bij HA.
Mogelijk COPD -> actie: HA bepaalt of spirometrie na 6 wk moet worden herhaald of dat andere actie nodig is.
Geen COPD -> actie: HA bepaalt verder beleid.
In deze fase moet het zorgaanbod (behandelplan) van de praktijk voor de patiënt duidelijk zijn.
-> POH laat patiënt afspraak maken bij HA voor scharnierconsult en voorstel en uitleg vervolgbeleid (zie inhoud scharnierconsult).
Het doel is om samen met de patiënt de behoefte aan zorg en vervolg af te spreken en te verwerken. Samen met de patiënt wordt afgesproken of de patiënt wil deelnemen aan ketenzorg. Indien ja, dan wordt de patiënt aangemeld in het KIS PortaVita.
Stap 4
Huisarts - scharnierconsult:
Inhoud scharnierconsult door HA (na anamnese door POH):
- Bespreken van diagnose, ernst aandoening, co-morbiditeit, medicatiebeleid.
- Bespreken impact van aandoening en de inhoud van de behandeling/organisatie zorgproces COPD in praktijk.
- Zorgaanbod van praktijk noemen (incl. mogelijkheid doorverwijzing naar fysio en diëtist).
- Inventariseren behoefte patiënt m.b.t. aantal vervolgcontroles COPD.
Stap 5
Zie protocol zorg aan COPD patiënten - behandelfase.
Registratie:
Wanneer de diagnose COPD door HA is gesteld, wordt een nieuwe episode COPD aangemaakt onder ICPC R95, of de episode met klachten wordt gewijzigd.
Tijdens het consult bij POH wordt gebruik gemaakt van onderzoek: 2 diagnostiek astma/ copd/ dyspnoe
Schema zorgproces COPD
Stap 1 diagnostiekfase
Patiënt met luchtwegklachten (hoesten en dyspnoe) komt bij HA op SU
HA stelt werkdiagnose, stuurt door naar POH
Stap 2 diagnostiekfase
Consult bij POH voor diagnostiek: POH neemt anamnese af en doet spirometrie.
Voorlopige diagnose wordt gesteld
Stap 3 diagnostiekfase
POH bespreekt bevindingen met HA.
Diagnose COPD wordt gesteld óf er is sprake van mogelijk COPD óf geen COPD
POH laat patiënt afspraak maken bij HA voor scharnierconsult
Stap 4 diagnostiekfase
Scharnierconsult bij HA
HA bespreekt de diagnose (COPD), zorgaanbod en vervolg van behandeling
Stap 5 behandelfase
Vervolg: behandelfase door HA en POH, plannen controles
Inzetten medicatie, POH geeft voorlichting en advies
Zelfmanagement van patiënt vergroten